מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות

מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות הוא אחד הפרמטרים שכדאי לקחת בחשבון כשמתלבטים בין מספר פוליסות ובעצם בין מספר חברות ביטוח. 

מי שמפרסם את המדד הוא משרד האוצר, וליתר דיוק רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון שבמשרד זה. 

לשם כך מבוצעות בדיקות מקיפות שבאמצעותן אפשר להעריך את איכות השירות שניתן ללקוחות. 

המדד מתעדכן אחת לשנה, ועצם קיומו מדרבן את החברות, לפחות רובן, להשתפר גם בהיבט החשוב הזה. 

כאן בעמוד תוכלו למצוא הסברים לגבי מבנה המדד ולהבין כיצד אפשר להפיק ממנו תועלת אמיתית.

כיצד מחושב המדד?

חישוב מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות בכל התחומים הנ"ל מבוסס על 5 פרמטרים:

– תשלום תביעות – 40% מהציון הסופי

– זמני המענה הטלפוני – 10%

– תלונות הציבור – 15%

– שימוש בכלים דיגיטליים – 5%

– שביעות רצון הלקוחות וההמלצות שלהם – 30% מהמדד

תשלום תביעות – סעיף זה מורכב מ-2 פרמטרים, אחוז התביעות ששולמו ומהירות הטיפול בהן. 

לשני הפרמטרים משקל שווה. 

בהקשר זה חשוב לדעת שמשרד האוצר קבע סטנדרט אחיד לפרק הזמן שבו יש להשלים טיפול בתביעת ביטוח. 

בתחום הבריאות מצופה מחברות הביטוח לטפל בכל תביעה תוך 30 ימים (בחלק מהביטוחים האחרים הסטנדרט הוא 60-120 ימים). 

אחוז המקרים שבהם הטיפול הושלם מבלי לחרוג מהסטנדרט הוא הנתון שמשוקלל על-ידי משרד האוצר במדד.

זמני המענה הטלפוני – בסעיף זה הציון נקבע על-פי אחוז השיחות שבהן המענה האנושי ניתן תוך פחות מ-3 דקות. 

המדידה מתחילה לאחר השלמת המעבר בתפריט.

תלונות הציבור – הציון מבוסס על מספר התלונות נגד כל חברת ביטוח, ועל מספר התלונות שהתגלו כמוצדקות. 

התלונות מוגשות אל רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון במשרד האוצר. 

תלונות נפוצות הן על חוסר הוגנות, התנהלות בניגוד לתנאי הפוליסה, אי תשלום סכום כסף שמגיע ללקוח, 

התחמקות ממתן הסברים מספקים, עיכוב ממושך, חוסר זמינות ועוד.

שימוש בכלים דיגיטליים – נתון שמבוסס על הדיווחים של חברות הביטוח עצמן. 

הדרישות של משרד האוצר הן אפשור ביצוע פעולות משמעותיות – הגשה של תביעה, 

ביטול פוליסה ועוד – גם באופן דיגיטלי, העמדת מגוון ערוצי תקשורת עם החברה, ועוד.

שביעות רצון הלקוחות וההמלצות שלהם – סעיף שמבוסס על סקרים שעורכת רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון בקרב לקוחות החברות השונות. 

השאלות הנשאלות הן עד כמה הלקוח שבע רצון מהטיפול בפניות לחברה, 

ועד כמה הוא ממליץ לאחרים לרכוש פוליסה מחברה זו.

מה חשוב לזכור כשבוחנים את מדד השירות?

חשוב להדגיש כי מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות הוא למעשה אחד מתוך 9 מדדים שונים. 

הסיבה לכך היא שלכל חברה יש מערך שירות נפרד לכל תחום ביטוחי, 

כך שייתכנו הבדלים בטיב המענה הטלפוני, הטיפול בתלונות, השימוש בכלים דיגיטליים וכו'.

התחומים שבהם מחושב ומפורסם מדד שירות הם: 

ביטוח בריאות, ביטוח רכב חובה, ביטוח רכב רכוש, ביטוח דירה, 

פוליסת ביטוח תאונות אישיות, ביטוח סיעוד, ביטוח נסיעות לחו"ל, 

ביטוח חיים (ריסק בלבד) וביטוח אובדן כושר עבודה.

דוגמה שממחישה היטב למה כדאי להתייחס לכל מדד בנפרד היא חברת מגדל: 

בתחום ביטוח אובדן כושר העבודה מוקמה חברה זו במקום ה-3, עם ציון של 70, 

כשהחברה במקום ה-1 צברה בסך הכל נקודה אחת יותר. 

לעומת זאת בתחום ביטוחי רכב חובה מוקמה מגדל אחרונה (פרט ל"פול") עם ציון נמוך במיוחד. 

גם בתחום הבריאות היא מוקמה במקום נמוך מאוד, הלפני אחרון, 

ואילו בתחום הביטוחים הסיעודיים היא הייתה המצטיינת מכולן (כל הנתונים נכונים לשנת 2018 – האחרון שפורסם נכון לקיץ 2020).

בהתאם הדגש הראשון הוא לבחון את המדד בתחום הבריאות ולא שום מדד אחר. 

דגש שני הוא להסתכל גם על המרכיבים השונים ולא רק על הציון הכולל.

העמקה בשיטת החישוב של מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות

שיטת החישוב של מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות אינה מבוססת על פרמטר כללי אחד, אלא על שילוב מדוד של נתונים שמייצגים את חוויית המבוטח בפועל. כל פרמטר נבחן בנפרד, מקבל ציון עצמאי, ולאחר מכן משוקלל לציון כולל בהתאם למשקל שנקבע לו מראש על ידי רשות שוק ההון.

המשקלים אינם מקריים. הם משקפים את ההשפעה הישירה של כל מרכיב על היכולת של המבוטח לממש את זכויותיו בזמן אמת, במיוחד במצבים רפואיים מורכבים.

מה המשמעות של כל פרמטר במדד ואיך הוא משפיע על המבוטח

תשלום תביעות – 40 אחוז מהציון הכולל

זהו הפרמטר המשפיע ביותר במדד. הוא בוחן שני נתונים מרכזיים: אחוז התביעות ששולמו בפועל ומהירות הטיפול בהן.

לדוגמה, חברת ביטוח שמאשרת אחוז גבוה מהתביעות אך נוהגת למשוך את הטיפול עד סמוך למגבלת 30 הימים תקבל ציון נמוך יותר מחברה שמטפלת במהירות גם אם אחוז האישור שלה מעט נמוך יותר.

מנגד, חברה שדוחה תביעות רבות או חורגת לעיתים קרובות מזמני הטיפול תפגע בציון שלה באופן משמעותי. עבור הצרכן המשמעות ברורה: ציון גבוה בפרמטר זה מעיד על יכולת ממשית לקבל כסף בזמן אמת ולא רק על תנאים כתובים בפוליסה.

זמני מענה טלפוני – למה זה חשוב ואיך זה נמדד בפועל

זמני מענה טלפוני מהווים 10 אחוז מהמדד, אך השפעתם על חוויית הלקוח גדולה במיוחד בביטוחי בריאות. המדידה מתבצעת לפי אחוז השיחות שבהן ניתן מענה אנושי בתוך פחות משלוש דקות, לאחר סיום התפריט האוטומטי.

בפועל, זמני מענה ארוכים יוצרים תסכול, דחיות בטיפול ולעיתים אף ויתור של מבוטחים על מימוש זכויותיהם. לעומת זאת, חברות שמקפידות על מענה מהיר מאפשרות בירור יעיל, אישורים בזמן וקבלת החלטות רפואיות ללא עיכוב מיותר.

תלונות הציבור – אינדיקציה לאיכות התנהלות לאורך זמן

פרמטר תלונות הציבור בוחן לא רק את כמות התלונות אלא בעיקר את מספר התלונות שנמצאו מוצדקות לאחר בדיקה. תלונות חוזרות בנושאים דומים עשויות להעיד על בעיות שיטתיות בהתנהלות החברה מול לקוחותיה.

חברה עם ציון נמוך בפרמטר זה אינה בהכרח גרועה, אך היא בהחלט דורשת בדיקה מעמיקה יותר מצד הצרכן, במיוחד כאשר מדובר בביטוח בריאות שבו נדרשת אמינות גבוהה.

שימוש בכלים דיגיטליים – יתרון תפעולי לצרכן

השימוש בכלים דיגיטליים מהווה 5 אחוז מהמדד, והוא בוחן עד כמה חברת הביטוח מאפשרת לבצע פעולות משמעותיות באופן מקוון. בין היתר מדובר בהגשת תביעות, העלאת מסמכים, בירור סטטוס טיפול וביטול פוליסה.

למרות המשקל הנמוך יחסית, בפועל זהו פרמטר שמשפיע מאוד על ההתנהלות היומיומית של המבוטח, במיוחד עבור מי שמעדיף שירות עצמאי וזמין ללא תלות בנציג טלפוני.

שביעות רצון והמלצות – כיצד לקוחות קיימים משפיעים על המדד

30 אחוז מהמדד מבוססים על סקרי שביעות רצון של לקוחות קיימים. הסקרים בוחנים עד כמה הלקוחות היו מרוצים מהטיפול בפניותיהם ועד כמה הם היו ממליצים לאחרים להצטרף לאותה חברה.

זהו פרמטר שמאזן את הנתונים הטכניים ומכניס לתמונה את החוויה האנושית בפועל. לעיתים ניתן לראות פער בין נתונים טובים לכאורה לבין שביעות רצון נמוכה, מה שמעיד על בעיות בשירות שאינן תמיד נמדדות במספרים יבשים.

כיצד המדד משפיע על החלטות צרכניות בפועל

המדד אינו נועד לקבוע עבור הצרכן איזו חברה לבחור, אלא לאפשר בחירה מושכלת יותר. צרכן שצפוי להגיש תביעות מורכבות יעדיף חברה עם ציון גבוה בתשלום תביעות. מי שזקוק לליווי וזמינות יעדיף מענה טלפוני איכותי. מי שמעדיף התנהלות דיגיטלית יבחן את הציונים הרלוונטיים לכך.

השימוש החכם במדד הוא בהצלבה שלו עם תנאי הפוליסה, גובה הפרמיה והצרכים האישיים.

שאלות ותשובות נפוצות בנושא מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות

1. מהו מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות?
   מדד זה בוחן את איכות השירות שמספקות חברות הביטוח למבוטחים בתחום הבריאות, וכולל פרמטרים כמו זמן מענה, איכות טיפול בתביעות, שביעות רצון לקוחות ועוד.

2. מי מפרסם את המדד הזה ואיך הוא נאסף?
   המדד מפורסם אחת לשנה על ידי רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. הנתונים נאספים מדיווחים של החברות ומסקרים שנעשים בקרב ציבור המבוטחים.

3. למה חשוב לבדוק את מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות לפני בחירת פוליסה?
   המדד מספק אינדיקציה מהימנה לגבי היכולת של החברה לעמוד בהתחייבויות כלפי הלקוחות, מעבר למחיר או לתנאי הפוליסה.

4. מה כוללים הקריטריונים להערכת השירות במדד?
   המדד מתבסס בין היתר על מהירות טיפול בתביעה, אחוז תביעות מאושרות, זמינות שירות לקוחות, וטיפול בפניות ציבור ותלונות.

5. האם יש הבדל בין מדד השירות בביטוח בריאות לבין מדדים בתחומים אחרים?
   כן. מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות מתמקד בפרמטרים ייחודיים לתחום הבריאות, כמו זמינות רופאים, טיפולים מורכבים ואישורים רפואיים.

6. מהי המשמעות של דירוג גבוה במדד עבור הצרכן?
   דירוג גבוה מעיד על כך שהחברה מעניקה שירות מהיר, אמין ומקצועי – מה שיכול לעשות הבדל גדול ברגע האמת.

7. האם המדד לוקח בחשבון גם את שביעות רצון הלקוחות?
   כן. שאלוני שביעות רצון הם חלק בלתי נפרד מהמדד, ומשפיעים על הציון הכללי של כל חברה.

8. האם המדד מתייחס רק לפוליסות פרטיות או גם קבוצתיות?
   לרוב המדד מתמקד בפוליסות פרטיות, אך לעיתים ניתנים גם נתונים על ביטוחים קבוצתיים, בהתאם להיקף הדיווח.

9. האם חברה עם דירוג נמוך צריכה להדאיג אותי?
   דירוג נמוך אינו בהכרח סימן לבעיה, אך הוא בהחלט מהווה תמרור אזהרה לבדוק את רמת השירות ואת תנאי הפוליסה באופן מעמיק יותר.

10. האם ניתן להשוות בין השנים במדד?
    כן. מומלץ לבדוק מגמות לאורך זמן כדי להבין אם החברה משתפרת או מתדרדרת ברמת השירות שלה.

11. כיצד משפיע המדד על תחרות בין חברות הביטוח?
    המדד מגביר את השקיפות ומעודד את החברות לשפר את השירות שלהן כדי למשוך לקוחות חדשים ולשמר קיימים.

12. האם קיימים פערים גדולים בין החברות לפי המדד?
    כן. לעיתים ניתן לראות הבדלים משמעותיים בין החברות, במיוחד בקריטריונים כמו מהירות טיפול בתביעה וזמינות מענה אנושי.

13. מה עוד כדאי לבדוק בנוסף למדד השירות?
    יש לבדוק את תנאי הפוליסה, גובה הפרמיה, ההשתתפות העצמית והכיסויים הכלולים – המדד הוא כלי עזר, אך לא השיקול היחיד.

14. האם המדד מעודכן בזמן אמת?
    לא. המדד מתפרסם אחת לשנה, ולכן הנתונים בו הם אחוריים. עם זאת, הם עדיין משקפים מגמות ושינויים לאורך זמן.

15. האם מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות זמין לציבור?
    כן, ניתן למצוא אותו באתר רשות שוק ההון או באתרים כלכליים שעושים השוואות בין חברות הביטוח.

16. מה המטרה המרכזית של מדד השירות
    המטרה היא ליצור שקיפות, לאפשר השוואה הוגנת בין חברות הביטוח ולעודד שיפור מתמיד באיכות השירות.

17. האם כל הפרמטרים חשובים באותה מידה
    לא. המשקל של כל פרמטר משקף את מידת ההשפעה שלו על המבוטח, ולכן תשלום תביעות ושביעות רצון מקבלים משקל גבוה יותר.

18. האם מדד גבוה מבטיח שירות מושלם
    לא בהכרח, אך הוא מגדיל משמעותית את הסיכוי לקבל שירות יעיל, הוגן וזמין בעת הצורך.

19. האם המדד מתאים גם להשוואה לאורך זמן
    כן. בדיקה של מגמות לאורך מספר שנים יכולה להעיד על שיפור או הרעה בהתנהלות החברה.

20. האם המדד מחליף בדיקה של תנאי הפוליסה
    לא. המדד הוא כלי עזר חשוב, אך יש לבחון תמיד גם את הכיסויים, ההחרגות והעלות הכוללת.

איך להפיק מקסימום תועלת ממדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות?

כאמור מומלץ בחום לבחון את כל המרכיבים של מדד שירות חברות הביטוח בביטוחי בריאות בנפרד. 

אמנם משרד האוצר קבע שקלול מסוים,

שבו הפרמטרים המשפיעים ביותר הם תשלום התביעות ושביעות הרצון של הלקוחות הקיימים, 

אבל אם למשל לכם חשוב במיוחד מענה טלפוני מהיר כדאי מן הסתם לבדוק מה היו הביצועים של כל חברת ביטוח בסעיף זה. 

באופן דומה מי שרוצה להתנהל מול חברת הביטוח במרחב הדיגיטלי ייחס משקל רב יותר לסעיף הרלוונטי.

בכל מקרה, בשנת 2018 החברה עם הציון הכולל הטוב ביותר הייתה ביטוח ישיר, ומיד אחריה כלל והפניקס. 

הראל ומגדל דורגו בתחתית הרשימה. 

בסעיף תשלום התביעות החברות הטובות ביותר היו ביטוח ישיר, הפניקס, 

כלל וגם AIG (שהצטיינה בפרט בכל הנוגע לתשלום תביעות, גם אם לא במהירות הגבוהה ביותר). 

איילון השיגה את הציון הגבוה ביותר בסעיף המענה הטלפוני, בפער ניכר מהאחרות, 

ובתחום הדיגיטל החברות הבולטות היו כלל, ביטוח ישיר ומגדל. 

AIG ואיילון הן החברות שכלפיהן הוגש המספר הרב ביותר של תלונות.

באופן טבעי מדד השירות הוא פרמטר משמעותי אבל לא היחיד בבחירת חברת ביטוח. 

אג'נדה אמונה על מתן ייעוץ מקצועי ואובייקטיבי לגבי הפוליסות הדרושות לכל אחד ואחת, 

וגם לגבי בחירת פוליסה ספציפית – כך שבשורה התחתונה תוכלו ליהנות מכיסוי אופטימלי במינימום עלות ועם הבטחת לשירות איכותי.

צריכים ייעוץ וליווי מקצועי? השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם.