אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות הוא באופן טבעי נתון שמעניין מאוד את ציבור המבוטחים.
גם מי שמתלבט אם לרכוש כיסוי למצבים רפואיים שונים,
כאלה שכרוכים גם בהוצאה כספית משמעותית,
מן הסתם רוצה לדעת מה הסיכוי שברגע האמת חברת הביטוח אכן תתייצב לצידו ותסייע לו בהתמודדות, מבחינה כלכלית.
מי שבוחנת את מספר התביעות ואת מספר האישורים,
בכל תחומי הביטוח ולא רק בבריאות – היא רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון.
זוהי יחידה במשרד האוצר, שמפרסם מדי שנה נתונים מקיפים על עולם הביטוח.
בעמוד זה תוכלו למצוא מידע רלוונטי לשאלה שבכותרת והמלצות כיצד להתנהל על-מנת להיות מוגנים מצד אחד ומצד שני לא לשלם סכומי כסף מיותרים.
איך אפשר לדעת כמה תביעות בתחום הבריאות אושרו ע"י חברות הביטוח?
משרד האוצר מפרסם כאמור מדי שנה מסמך שנקרא מדד השירות של חברות הביטוח.
למעשה מדובר בשורת מדדים, אחד לכל תחום ביטוחי – רכב חובה, רכב רכוש, סיעוד, דירה (מבנה ותכולה),
ביטוח חיים (סיכון בלבד), נסיעות לחו"ל, תאונת אישיות, אובדן כושר עבודה וכאמור בריאות.
המדד מורכב מ-5 סעיפים, והמשמעותי ביותר שבהם – עם משקל של 40% – הוא תשלום תביעות.
סעיף זה כולל 2 תת-סעיפים: הראשון הוא אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות בכל חברה,
כלומר כמה בקשות שיפוי או פיצוי אושרו מתוך כל אלה שהוגשו במהלך השנה;
השני הוא אחוז התביעות שהטיפול בהן הושלם במהירות.
עבור ביטוחי בריאות הסטנדרט שנקבע הוא 30 ימים.
משרד האוצר מפרסם מדי שנה גם את המדד הכללי וגם את הציון שקיבלה כל חברת ביטוח בנפרד.
עיון בנתונים מאפשר לדעת מהו שיעור התביעות שהסתיימו בתשלום מצד חברת הביטוח.
אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות נכון לשנת 2018
לפי מדד השירות האחרון שפורסם נכון לעכשיו,
זהו אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות בשנת 2018 בכל החברות:
ביטוח ישיר – 86%
חברתAIG – 85%
הפניקס – 84%
מנורה – 81%
כלל, מגדל והראל – 80%
איילון – 79%
עוד כדאי לציין כי ברוב החברות לא נרשם שינוי של ממש ביחס ל-2017 מבחינת שיעור אישור התביעות,
כשלכל היותר הייתה עלייה או ירידה של אחוז אחד.
יוצאת דופן היא חברת איילון, שאצלה חלה עלייה של 10% כך שהיא הגיעה לסטנדרט המקובל בענף.
בסך הכל הוגשו בשנה זו קרוב ל-90,000 תביעות בגין פוליסות בריאות – ושיעור האישור הוא כאמור כ-80-85%.
מהירות הטיפול בתביעות ביטוחי בריאות
מבוטח שמנסה להפעיל פוליסה מצפה כמובן לטיפול מהיר בבקשתו.
בהתאם לצד אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות,
כדאי להתבונן גם בנתון שמשקף את מהירות האישור.
בסעיף זה קיבלו חברות הביטוח ב-2018 את הציונים הבאים:
ביטוח ישיר – 83
כלל והפניקס – 81
הראל – 78
מנורה ו-AIG – 76
מגדל ואיילון – 69
הציון מורכב מאחוז התביעות שאושרו בתוך 30 ימים ועוד מחצית אחוז התביעות שאושרו בפרק זמן שבין 31 ל-60 ימים.
על מה חשוב להקפיד כשרוכשים ביטוח בריאות?
כשאדם מבקש לבטח את עצמו בפני אירועים רפואיים שעלותם הכלכלית עלולה להיות גבוהה,
הוא נדרש למלא הצהרת בריאות מפורטת.
חברת הביטוח בוחנת בקפידה את המצב הרפואי של אותו אדם, ומחשבת את רמת הסיכון של הביטוח,
בריאות תקינה לחלוטין או כמעט לחלוטין מייצרת סיכון סביר עבור החברה ולכן היא תשמח לגבות ממנו פרמיה חודשית.
לעומת זאת אנשים בעלי היסטוריה רפואית מורכבת והווה שגם הוא כולל מחלות שונות או פגיעות מתמשכות בעקבות מחלה או פציעה מהעבר עלולים להיתקל בסירוב, שכן לחברת הביטוח לא משתלם לבטח אותם עקב הסיכון הגבוה.
חשוב מאוד למלא את הטופס הנ"ל באופן מדויק לגמרי,
בלי להעלים או לשנות שום מידע רלוונטי, כולל פרטים לכאורה שוליים.
כל אי דיוק, כולל קל, עלול להוות עילה לדחיית תביעת תשלום שתוגש בעתיד.
הסיבה לכך היא שחברת הביטוח תהיה רשאית לטעון שהמבוטח הונה אותה,
ושלו הייתה יודעת מהו המצב הרפואית האמיתי שלו כלל לא הייתה מבטחת אותו.
המלצה נוספת היא לאסוף באופן מסודר את כל המסמכים הרפואיים מרגע שנוצרת הבעיה הרפואית שבגינה רוצים לתבוע את חברת הביטוח.
כשהבקשה להפעלת הפוליסה מוגשת בצורה מדויקת, בלי שום מסמך חסר וכשכל סעיף בתביעה ממולא בדיוק לפי הנהלים,
הטיפול יהיה מהיר יותר והסיכוי שהכסף ישולם למבוטח – מקסימלי.
שאלות ותשובות נפוצות בנושא אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות
מה הכוונה בביטוי אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות?
המונח מתאר את שיעור התביעות שהוגשו לחברות הביטוח ואושרו באופן מלא או חלקי לטובת המבוטחים, מתוך כלל התביעות שהוגשו.מהו אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות בישראל?
לפי נתוני רשות שוק ההון, אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות נע בין 75% ל-90%, בהתאם לסוג הכיסוי, חברת הביטוח ומורכבות המקרה.האם יש הבדל באחוז התביעות המוצלחות בין סוגי כיסויים שונים?
כן. תביעות בגין ניתוחים והשתלות נוטות להיות בעלות שיעור הצלחה גבוה יותר, בעוד תביעות בתחום מחלות קשות או טיפולים חדשניים עשויות להיות מאתגרות יותר.מה משפיע על אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות?
איכות מסמכי התביעה, עמידה בתנאי הפוליסה, פרשנות רפואית, ניסיון הסוכן, וכן טיב השירות של חברת הביטוח – כל אלה משפיעים ישירות על שיעור ההצלחה.כיצד ניתן לשפר את הסיכוי להצלחה בתביעה?
יש לוודא שכל המסמכים הרפואיים מצורפים בצורה מסודרת, שהתביעה מוגשת בזמן, ובמקרים מסוימים כדאי להיעזר בסוכן ביטוח או עורך דין מקצועי.האם כל חברות הביטוח מפורסמות את אחוז התביעות המוצלחות?
חלק מחברות הביטוח מפרסמות נתונים, אך רשות שוק ההון מספקת מידע השוואתי אובייקטיבי על אחוזי תשלום תביעות לפי תחומים.מה ההבדל בין תביעה מאושרת חלקית לתביעה מוצלחת?
תביעה מוצלחת נחשבת גם אם אושרה חלקית, כל עוד שולמה פיצוי כלשהו למבוטח. עם זאת, אחוז הפיצוי מתוך הסכום הנתבע עשוי להשתנות.האם ביטוח בריאות פרטי מציג אחוז תביעות מוצלחות גבוה יותר מביטוח קבוצתי?
לא בהכרח. ביטוחים קבוצתיים יכולים להציע תנאים טובים, אך גם עשויים להיות כפופים להגבלות. חשוב לבדוק כל פוליסה לגופה.כיצד אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות משפיע על בחירת חברת ביטוח?
מדובר במדד חשוב שמעיד על גמישות החברה, מדיניות הפירוש שלה לתנאי הפוליסה, ורמת השירות. חברות עם אחוזי הצלחה גבוהים נחשבות לאמינות יותר.האם יש קשר בין גובה הפרמיה לבין אחוז הצלחה בתביעות?
לא תמיד. פרמיה גבוהה עשויה לכלול כיסויים נרחבים יותר, אך גם פוליסות זולות יחסית יכולות להציג שיעורי תביעות מוצלחות גבוהים אם נבנו נכון.מהן הסיבות העיקריות לדחיית תביעות בביטוח בריאות?
היעדר כיסוי מתאים, חריגים בפוליסה, מסמכים רפואיים לא מספקים או עמידה חלקית בלבד בתנאי ההחזר – כל אלו מהווים סיבות נפוצות לדחייה.האם ניתן לערער על תביעה שנדחתה?
כן. ניתן להגיש ערר או פנייה מחודשת, לצרף מסמכים נוספים ואף להיעזר בסיוע משפטי או בגופים המפקחים כמו רשות שוק ההון.האם הסוכן משפיע על אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות?
בהחלט. סוכן מנוסה יודע להנחות את הלקוח בהגשת התביעה, לצרף את המסמכים הנכונים ולהתנהל מול חברת הביטוח – מה שמעלה את הסיכוי להצלחה.האם אחוז התביעות המוצלחות תקף גם עבור ביטוח משלים בקופת חולים?
הנתונים לרוב מתייחסים לביטוחי בריאות פרטיים, אך גם בקופות החולים קיימים נתונים לגבי אישור תביעות, ויש לבדוק כל גוף בנפרד.למה חשוב לבדוק את אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות לפני רכישת פוליסה?
מדובר באינדיקציה חיונית לרמת האמינות והגיבוי שתקבלו בעת הצורך. פוליסה טובה איננה רק הכיסוי על הנייר – אלא גם ההצלחה לממש אותה בפועל.
איך לבחור נכון ביטוח בריאות על סמך אחוז התביעות המשולמות?
הנתונים הנ"ל – אחוז התביעות המוצלחות בביטוחי בריאות של כל החברות ומהירות הטיפול,
הם כמובן פקטורים חשובים בבחירה בין פוליסות שונות.
כדאי להתייחס גם למרכיבים האחרים של המדד שמפרסם משרד האוצר (היקף ויעילות השימוש בכלים דיגיטליים,
זמני מענה טלפוני, מספר התלונות ובפרט אלה שנמצאו מוצדקות ושביעות הרצון הכללית של הלקוחות בכל חברה).
הפרמיה מהווה גם היא שיקול משמעותי,
ועוד לפני כל אלה חשוב להחליט אילו רכיבים בביטוח הבריאות רלוונטיים עבורכם.
צריכים עזרה וליווי מקצועי? השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם!
נושאים שחשוב להבין וללמוד: מי צריך ביטוח מחלות קשות, חישוב פנסיית שארים לאלמנה, קרן השתלמות, קופת גמל וקרן פנסיה מחקות מדדים , האם יש תקופת המתנה כשמצטרפים לביטוח חיים, קרן השתלמות ברירת מחדל, בדיקת ההפקדות הפנסיוניות בתלוש השכר, תכנון פיננסי משפחתי.
