תאונות אישיות

תאונות אישיות – כלומר התרחשויות בלתי צפויות, חד פעמיות, 

שנגרמות כתוצאה מגורמים חיצוניים ומובילות לפגיעה פיזית,

עלולות לקרות לכל אחד ואחת מאתנו. 

באופן טבעי רובנו לא חושבים על האפשרות הזו בכל רגע ורגע, 

אבל כשמתכננים תיק ביטוחים, כדאי מאוד לשקול גם כיסוי למקרים אלה. 

חשוב להדגיש כי מדובר בפוליסות שיש בהן פתח נרחב לניסיונות התחמקות מצד חברות הביטוח, 

עקב ההגדרה המעורפלת יחסית של "תאונה אישית". 

בהתאם מומלץ להקדיש תשומת לב מעמיקה לכל הצעה ספציפית של חברת ביטוח ורק לאחר מכן להחליט אם לרכוש את הפוליסה.

 

אילו מקרים מכוסים במסגרת ביטוח תאונות אישיות?

תאונה אישית יכולה להתרחש עקב נפילה, 

שריפה או כל אירוע אחר שלא ניתן לצפות אותו מראש ושהוא חד פעמי במהותו. 

מרבית הפוליסות מכסות גם תאונות אישיות שהתרחשו מחוץ לישראל, 

אם כי בכל מקרה כדאי לוודא זאת מראש.

בדרך כלל הכיסוי הוא לנזקים כתוצאה מאירועים פיזיים, 

ובפוליסה יובהר במפורש כי פגיעה עקב אלימות מילולית לא מהווה עילה להפעלת הביטוח.

 

אילו נזקים מכוסים בביטוח זה?

אם האירוע שהוביל לפגיעה אכן תואם את ההגדרה של "תאונות אישיות" בפוליסה הספציפית, 

המבוטח רשאי לתבוע פיצויים בגין 6 סוגי נזקים: אשפוז, 

שבר, כוויות, אובדן כושר עבודה, נכות לצמיתות והפיכה לסיעודי. 

ישנן פוליסות שמכסות גם מקרים של מוות עקב התאונה, 

כשבמצב זה התובעים הם כמובן השאירים של המבוטח. 

חשוב להדגיש כי ביטוחי התאונות האישיות אינם תחליף לביטוח אובדן כושר עבודה, 

ביטוח סיעודי ו/או ביטוחי בריאות – שכן הפיצוי המשולם במסגרתם הוא חד-פעמי בעוד שהנזק כתוצאה מהפגיעה עלול להיות מתמשך. 

פוליסה זו גם אינה תחליף לביטוח חיים, 

שכן היא מכסה רק מקרי מוות עקב תאונות (ולא למשל במקרים של מחלה או מוות טבעי).

 

כיצד נקבע גובה הפיצוי?

הפיצוי הוא סכום כסף קבוע אשר מצוין בפוליסה, בהתאם לסוג הנזק:

אשפוז: המבוטח זכאי לסכום כסף עבור כל יום שבו היה מאושפז בעקבות התאונה. 

בדרך כלל התשלום לא יהיה החל מהיום הראשון, אלא רק לאחר פרק זמן שמוגדר בפוליסה כ"תקופת המתנה". 

אם למשל תקופת ההמתנה היא יומיים, הפיצוי יינתן החל מהיום השלישי ועד לסיום האשפוז.

שבר: הפיצוי הוא שקלול של הסכום הרשום בפוליסה ושל מידת החשיבות של האיבר שנשבר. 

עבור שבר ביד למשל יקבל המבוטח 35% מהסכום, צלע שבורה מזכה ב-10% וכך גם שבר בקרסול, 

עצם באצבע "שווה" 3% (גם ביד וגם ברגל, ואם נשברו מספר אצבעות הפיצוי יהיה 3% כפול מספר השברים), 

ובאופן כללי ישנה טבלה המפרטת את האחוזים עבור כל איבר.

כוויות: בדומה לפיצוי עבור שברים, 

גם אם המבוטח סובל חלילה מכוויות נלקחים בחשבון המיקום שלהן בגוף ומידת החומרה.

אובדן כושר עבודה: סכום כסף חד-פעמי קבוע. 

חשוב לבחון האם הפוליסה מגדירה "אובדן כושר עבודה כללי" (כלומר פיצוי רק למי שלא יכול לעבוד בשום עבודה שהיא) או "אובדן כושר עבודה ספציפי" (פיצוי גם במקרים שבהם המבוטח יכול לעבוד למרות הפגיעה, אבל לא בעיסוק שממנו התפרנס עד לתאונה).

נכות לצמיתות: בפוליסה מוגדר סכום כסף קבוע עבור מקרים אלה, והוא מוכפל באחוזי הנכות שנקבעים לאדם.

הפיכה לסיעודי: לרוב סכום כסף חד-פעמי, אם כי ייתכן גם מצב שבו המבוטח יקבל פיצוי לאורך פרק זמן מסוים, בהתאם לכתוב בפוליסה.

מוות: פיצוי חד-פעמי בסכום שנקבע מראש.

 

ביטוחי תאונות אישיות – דגשים חשובים

* אדם שנפגע מתאונה זכאי במקרים מסוימים לתבוע את המוסד לביטוח לאומי. 

לקצבאות או לפיצויים שהוא  יקבל ממוסד זה אין השפעה על הפיצוי שמגיע לו אם יש ברשותו גם ביטוח תאונות.

* תוקף פוליסת נכות תעסוקתית שהיא חלק מביטוח תאונות אישיות במידה ורכשתם סעיף זה – הוא שנתיים או שלוש שנים לפיצוי.

* משרד האוצר מפרסם מדי שנה את מדד השירות לביטוחי התאונות האישיות. 

המדד כולל מספר סעיפים ובהם שיעור תשלום התביעות עבור תאונות אישיות של כל חברה, 

מהירות תשלום התביעות, זמן המענה הטלפונים וכמות התלונות. 

מאחר שמדובר כאמור בסוג פוליסה שמשאיר מקום לפרשנות, כדאי לבחור חברה שזוכה לציונים גבוהים במדד.

* החרגות – בחלק מהפוליסות ישנן החרגות לגבי הסיטואציה שבה התרחשה התאונה. 

למשל, פעילות ספורט אתגרי או אפילו נסיעה בטרקטורון.

חשוב לבחון היטב את הסעיפים האלה.

שאלות ותשובות

1. מהו ביטוח תאונות אישיות?
   ביטוח תאונות אישיות הוא פוליסת ביטוח שמעניקה פיצוי כספי במקרה של פגיעה גופנית עקב תאונה, ללא קשר לשאלה אם הייתה רשלנות או אשמה מצד גורם כלשהו.

2. מה נחשב כתאונה?
   תאונה מוגדרת כאירוע פתאומי, בלתי צפוי ובלתי מכוון, אשר גורם לנזק פיזי – לדוגמה: נפילה, החלקה, פגיעה מספורט, או תאונת דרכים.

3. מה מכסה ביטוח תאונות אישיות?
   הכיסוי כולל פיצוי על נכות זמנית או קבועה, ימי אשפוז, שברים, כוויות, אובדן כושר עבודה זמני ולעיתים גם פיצוי על מוות כתוצאה מהתאונה.

4. האם ביטוח תאונות אישיות מכסה גם תאונות בעבודה?
   כן, ברוב המקרים הפוליסה מכסה תאונות בעבודה ומחוץ לה, אך יש לוודא זאת בתנאי הפוליסה הספציפית – במיוחד עבור עצמאים.

5. האם ביטוח תאונות מתאים גם לילדים?
   בהחלט. ניתן לרכוש פוליסת תאונות אישיות לילדים, לרבות כיסוי בגין פציעות במוסדות חינוך, בחוגים ובמהלך פעילויות יומיומיות.

6. האם יש כפל ביטוחים בין ביטוח תאונות אישיות לביטוחים אחרים?
   ככלל, ביטוח תאונות אישיות מעניק פיצוי בנוסף לביטוחים אחרים, כמו ביטוח בריאות או ביטוח אובדן כושר עבודה – אך חשוב לבדוק כל מקרה לגופו.

7. מה גובה הפיצוי שניתן לקבל מביטוח תאונות אישיות?
   גובה הפיצוי תלוי בסכום הביטוח הנרכש, סוג הפגיעה ואחוזי הנכות שנקבעו. חלק מהכיסויים ניתנים לפי תעריף קבוע מראש (כגון שבר באיבר מסוים).

8. האם הפוליסה מכסה גם הוצאות רפואיות?
   בחלק מהמקרים כן – יש פוליסות הכוללות החזר הוצאות רפואיות בגין התאונה, כמו ביקור רופא, פיזיותרפיה או תרופות.

9. מה ההבדל בין תאונות אישיות לבין ביטוח בריאות?
   ביטוח בריאות נועד לטיפול רפואי כתוצאה ממחלה או תאונה, בעוד ביטוח תאונות אישיות מתמקד בפיצוי כספי בגין נזקי גוף מתאונה בלבד, גם אם לא נדרש טיפול רפואי נרחב.

10. האם יש חריגים בפוליסת תאונות אישיות?
    כן. בדרך כלל לא יינתן כיסוי עבור תאונות שקרו כתוצאה מפעילות פלילית, נהיגה תחת השפעת אלכוהול או סמים, או תאונות ספורט אתגרי, אלא אם צוין אחרת בפוליסה.

11. האם ניתן לרכוש ביטוח בכל גיל?
    ניתן לרכוש ביטוח בגילאים שונים, אך ייתכנו מגבלות על גיל ההצטרפות או גיל מקסימלי לכיסוי, לפי תנאי החברה המבטחת.

12. האם נדרש מילוי הצהרת בריאות?
    לרוב לא נדרשת הצהרת בריאות מלאה כמו בביטוח חיים, אך ייתכן שיהיו שאלות בסיסיות לצורך קביעת תנאי הפוליסה.

13. האם ניתן לרכוש מספר פוליסות תאונות אישיות?
    כן. אדם יכול להחזיק במספר פוליסות במקביל, וכל אחת עשויה לשלם פיצוי עצמאי במקרה של תאונה, בכפוף לתנאי הכיסוי.

14. מה ההבדל בין פוליסה אישית לבין פוליסת קבוצתית?
    פוליסה קבוצתית נרכשת דרך מקום עבודה או ארגון ומספקת כיסוי אחיד לקבוצה של מבוטחים. פוליסה אישית מותאמת לצרכים ולרמות הכיסוי של המבוטח הפרטי.

15. כיצד מגישים תביעה  ?
    יש לפנות לחברת הביטוח בצירוף טופס תביעה, מסמכים רפואיים רלוונטיים, אישור על אירוע התאונה ולעיתים גם חוות דעת רפואית, כדי להפעיל את הכיסוי ולקבל את הפיצוי.

איך להחליט האם כדאי לרכוש ביטוח תאונות אישיות, ואם כן – איזה?

ייתכנו הבדלים בלתי מבוטלים בין פוליסת תאונות אישיות של חברה אחת לבין פוליסה של חברה אחרת, לגבי כל אחד ממרכיבי הכיסוי. 

בנוסף ייתכנו כאמור החרגות מסוימות והגדרות שונות (למשל לגבי מהי "נכות", או מהו "אובדן כושר עבודה"). 

כשמוסיפים לכך גם את המנעד הרחב יחסית של מחירי ביטוחים אלה, 

ואת הפערים ברמת השירות של חברות הביטוח, 

קל להבין מדוע נדרשת בדיקה מדוקדקת מאוד של כל הפוליסות האופציונליות. 

המלצה נוספת היא לעשות זאת בעזרת מומחים בעלי ניסיון רב בהתאמת ביטוחים מסוג זה לצרכים הספציפיים של כל אדם.

חברת אג'נדה תשמח לעמוד לשירותכם על מנת למטב את הליך בחירת הפוליסה שתתאים למקרה הספציפי שלכם.

השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם!