רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה

ב-1.10.2023 זה סופסוף קורה: אחרי דחיות ועיכובים, רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה שיזם וגיבש משרד האוצר – נכנסת לתוקף. מאחר שביטוח בריאות הוא אחד המוצרים המבוקשים ביותר בארץ, כדאי מאוד להכיר את הרפורמה, ולהבין כיצד היא תשפיע עליכם. הצוות המנוסה של אג'נדה הכין עבורכם סקירה מקיפה – מוזמנים לקרוא ולגלות כיצד ישתנו ביטוחי הבריאות.

למה נדרשה רפורמה חדשה ומה הבטיח שר האוצר?

כבר בשנת 2016 החלה להתממש רפורמה מקיפה בתחום ביטוחי הבריאות. הסיבה לכך הייתה איתור מספר כשלי שוק משמעותיים, ובראשם הקושי הניכר של הציבור הרחב להבין מה כוללת כל פוליסה. ללא המידע החיוני הזה, היה בלתי אפשרי למעשה להשוות בין ביטוחי בריאות של חברות שונות, ובנוסף מי שרצה לעבור מחברת ביטוח אחת לשנייה נתקל בלא מעט חסמים.

הרפורמה שיפרה את המצב, אבל עדיין נדרשו שינויים. בתחילת שנת 2022 פרסמה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון שבמשרד האוצר רפורמה חדשה. שר האוצר באותו מועד, אביגדור ליברמן, הבטיח ש"הרפורמה תחזק את התחרות, תוזיל את הכיסויים הבסיסיים, תגביר את הנגישות לביטוח הבריאות, תצמצם את תופעת כפל הביטוחים, ותאפשר להשוות מחירי פוליסות בצורה פשוטה וברורה בכלים דיגיטליים".

המרכיבים העיקריים של רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה

המרכיבים העיקריים של הרפורמה, שכאמור תיכנס לתוקף ב-1.10.2023, הם:

1. פוליסה בסיסית אחידה

פוליסת הבריאות הבסיסית תכלול השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל וכן תרופות מחוץ לסל הממלכתי. חברות הביטוח נדרשות לשווק לציבור קודם כל את הפוליסה הזו, ורק לאחר מכן פוליסות נוספות. 

2. מבנה אחיד

גם לגבי הפוליסות הנוספות נקבע מבנה אחיד. עם כניסתה של הרפורמה לתוקף, חברות הביטוח מורשות לשווק פוליסה אחת שכוללת ניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בארץ ברמות שונות, ועוד 5 פוליסות אמבולטוריות עם מגוון כיסויים.

3. איסור כפל ביטוחים

תופעת כפל הביטוחים גובה מחיר יקר מאוד מאזרחי ישראל, שמשלמים סכומי עתק לחברות הביטוח על כיסויים שלמעשה אין בהם שום תועלת ותכלית. בפרט נפוצה התופעה המזיקה בתחום ביטוחי הבריאות, ועל כן הוחלט להטיל איסור מוחלט על מכירת פוליסת בריאות פרט לאדם שכבר יש ברשותו פוליסה עם כיסוי ביטוחי דומה. חברות הביטוח מורשות רק לשדרג מוצרי ביטוח קיימים.

4. הנחות – לעשר שנים לפחות

עוד מרכיב משמעותי ברפורמה שהגה משרד האוצר הוא קיבוע ההנחות הניתנות למצטרפים חדשים. על-מנת שכל אדם יוכל להשוות בנוחות בין הצעות שונות, הנחות יינתנו לפרק זמן של 10 שנים, לפחות, ובשיעור קבוע.

5. כלי אינטרנטי שיספק מידע רלוונטי

צעד נוסף שיקל על כל אחד ואחת להגיע לפוליסה האידיאלית מבחינתם הוא כלי אינטרנטי ייעודי. הכלי יציג בפני כל אדם את תיק הביטוחים הנוכחי שלו ואת הפרמיה שהוא משלם על כל כיסוי. כמו כן ניתן יהיה לראות – בקלות ובפשטות – מהי המהות של כל כיסוי, מהם הכיסויים הקיימים במסגרת הביטוחים המשלימים של קופת החולים ואילו כיסויים קיימים בשוק. בנוסף יאפשר הכלי להשוות בין מחירי פוליסות הבריאות של חברות הביטוח.

מענה יעיל לסיכון כלכלי משמעותי

המרכיב הראשון של רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה הוא כאמור יצירת פוליסות בסיסיות אחידות. הסיבה לכך היא הרצון להקנות לאזרחי ישראל אפשרות להגן על עצמם מפני סיכון כלכלי משמעותי במצב של מחלה המחייבת טיפול מיוחד בחו"ל, ניתוח מעבר לים או השתלה שלא יכולה להתבצע בישראל. במקרה כזה, ההוצאה למי שאין בבעלותו פוליסה מתאימה עלולה להגיע למיליוני שקלים – סכום שרוב אזרחי המדינה יתקשו לגייס, ולמעשה מדובר במשימה בלתי אפשרית כמעט.

הגדרת רובד זה ככיסוי בסיסי ובאופן אחיד מספקת מענה יעיל, ובנוסף מאפשרת לכולם לבצע השוואה מושכלת בין הצעות חברות הביטוח השונות – על בסיס עלות, ולא פחות חשוב, רמת השירות של כל חברה. באופן טבעי צעד זה יגביר את התחרות בין חברות הביטוח, הן מבחינת המחיר והן מבחינת רמת השירות (שהופכת לקריטית במצב של מצוקה בריאותית חמורה).

שימו לב: המעבר האוטומטי מ"שקל ראשון" למשלים שב"ן

על-פי רפורמת ביטוחי הבריאות המקיפה של 2023, צפוי להתבצע שינוי משמעותי בפוליסות הקיימות אצל מיליוני מבוטחים. מהות השינוי: המבוטחים בעלי ביטוח הבריאות "שקל ראשון" יועברו ב-1.6.2024 לפוליסות מסוג משלים שב"ן (שירותי בריאות נוספים של קופת החולים). המעבר יבוצע באופן אוטומטי – אלא אם כן מדובר בפוליסה שנרכשה עד סוף ינואר 2016.

מבוטחים שיבקשו במפורש להישאר עם הפוליסה הקיימת לא ימצאו את עצמם עם הפוליסה מהסוג השני. לאחר מהעבר תהיה לכל מבוטח שנה שבמהלכה יוכל לבקש חזרה למצב הקודם.

בהקשר זה כדאי לדעת כי לשכת סוכני הביטוח מותחת ביקורת קשה על מרכיב זה ברפורמה: לטענתם, משלים שב"ן אמנם זול בכ-30% מ"שקל ראשון", אולם הוא מוצר פחות טוב בהרבה. לעומת זאת, לפי מסקנות ועדת אש שעליה מבוססת הרפורמה, ההבדלים בין שני סוגי הפוליסות הנ"ל זניחים (בראש ועדת אש עמד פרופ' נחמן אש, מי שהיה מנכ"ל משרד הבריאות, ולפי הנתונים שאספה, ל-37% מהישראלים היה גם שב"ן וגם ביטוח פרטי, לרוב מהסוג של "שקל ראשון" – כלומר הם שילמו פעמיים על אותו מוצר).

על-מנת לבחור נכון בין שתי האפשרויות, "שקל ראשון" ומשלים שב"ן, מומלץ לקבל ייעוץ מותאם אישית למאפיינים הספציפיים של כל אדם.

הרחבת אפשרויות הבחירה 

לצד הרפורמה בביטוחי הבריאות הפרטיים, גם בתחום ביטוח הבריאות הממלכתי ישנה רפורמה חשובה שנכנסה לאחרונה (אוגוסט 2023) לתוקף. מטרת רפורמה זו היא הרחבת אפשרויות הבחירה של המבוטחים, כלומר אזרחי ישראל.

על-פי רפורמה זו, בין השאר, מטופל יוכל לבחור את המקום שבו יקבל שירות רפואי בין 4 בתי חולים, לפחות, כשמתוכם שניים מוגדרים כ"מרכז על" ושניים נמצאים באזור הגיאוגרפי הרלוונטי עבורו. הרפורמה לא תחול על תחומי הנוירוכירורגיה, בריאות הנפש, הפריה חוץ גופית וניתוחים גניקולוגיים, עקב הצורך בבקיאות ספציפית מאוד. כמו כן כל טופס 17 יכלול פירוט של כל המוסדות הרלוונטיים למתן השירות הספציפי הנחוץ – על-מנת להקל על מימוש את חופש הבחירה.

שאלות ותשובות נפוצות – רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה

1. מהי רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה?
   רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה היא שינוי רגולטורי רחב שביצעה רשות שוק ההון, במטרה לשפר את השקיפות, הפשטות והתחרות בשוק ביטוחי הבריאות הפרטיים בישראל.

2. מתי נכנסה לתוקף רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה?
   הרפורמה נכנסה לתוקף במרץ 2016, אך מאז עודכנה במספר שלבים, כולל חידודים נוספים בשנים האחרונות.

3. מה כולל השינוי המרכזי ברפורמת ביטוחי הבריאות החדשה?
   השינוי המרכזי הוא מעבר מפוליסות בריאות "ישנות" שהיו לכל החיים לפוליסות אחידות, מתחדשות כל שנתיים, עם אפשרות לעדכון כיסויים ומחירים בפיקוח.

4. כיצד משפיעה הרפורמה על ביטוחי ניתוחים פרטיים?
   הרפורמה מפרידה בין שירותי ניתוח ובין שירותי ייעוץ והבחנה, ומקנה למבוטחים אפשרות לרכוש כל כיסוי בנפרד, לפי הצורך.

5. האם הרפורמה מחייבת מעבר לפוליסה חדשה?
   לא. מבוטחים עם פוליסות ישנות אינם מחויבים לעבור, אך יכולים לבחון מעבר לפוליסה חדשה שתואמת לרפורמה, בהתאם לכדאיות האישית.

6. האם רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה משפיעה על מחירי הפוליסות?
   הרפורמה אמנם נועדה לעודד תחרות שתוביל להוזלה, אך בפועל ייתכנו גם עליות מחירים בעקבות עדכוני סיכון והתאמות של החברות המבטחות.

7. מהם היתרונות של הפוליסות תחת הרפורמה?
   פוליסות אחידות, שקופות, ניתנות להשוואה קלה בין חברות הביטוח, ומאפשרות בחירה ממוקדת של כיסויים – מה שמקנה שליטה לצרכן.

8. האם ניתן לשלב בין כיסויים שונים לפי הצורך?
   כן. הרפורמה מאפשרת למבוטח לבחור רק את הכיסויים הרלוונטיים לו – למשל, רק כיסוי לניתוחים בישראל או רק כיסוי להשתלות.

9. האם הרפורמה חלה גם על ביטוחי בריאות קבוצתיים?
   חלקית. ברוב המקרים, הפוליסות הקבוצתיות נדרשו להתאים את עצמן לכללי הרפורמה, אך תנאים מסוימים ממשיכים להיות ייחודיים.

10. כיצד רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה משפיעה על השוואת פוליסות?
    הרפורמה מקלה מאוד על ההשוואה – כיסויים אחידים, מבנה אחיד, וטפסים תקניים מאפשרים להבין במהירות מה מציעה כל חברה.

11. מה לגבי עדכוני תנאים לאחר הצטרפות לפוליסה חדשה?
    המבטחות יכולות לעדכן את התנאים אחת לשנתיים, אך מחויבות לאשר את העדכון ברשות שוק ההון ולהודיע למבוטח מראש.

12. האם הרפורמה כוללת פיקוח על השירות שניתן למבוטחים?
    כן. החברות נדרשות לעמוד בסטנדרטים שירותיים מחמירים, כולל מענה מהיר, שקיפות בפרטי הכיסוי וזמינות מידע.

13. מה לגבי כפל ביטוחי – האם הרפורמה מתייחסת לכך?
    אחת ממטרות הרפורמה הייתה לצמצם כפילויות בין ביטוחי הבריאות השונים ולשפר את המידע לצרכנים, כך שיבינו אילו כיסויים יש להם.

14. האם רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה חלה גם על ילדים?
    בהחלט. כל מבוטח, כולל תינוקות וילדים, יכול להיכלל בפוליסה לפי תנאי הרפורמה, עם התאמה לגיל וסטטוס רפואי.

15. האם כדאי לעבור לפוליסה תחת הרפורמה?
    יש לבחון כל מקרה לגופו. לעיתים פוליסה ישנה משתלמת יותר, אך בפעמים אחרות הפוליסה החדשה גמישה ומתאימה יותר לצרכים העדכניים.

איך לנצל באופן מיטבי את רפורמת ביטוחי הבריאות החדשה?

הרפורמה נועדה במקור להיכנס לתוקף כבר ב-2022, ונדחתה 3 פעמים – בין השאר בגלל שגם אגף התקציבים באוצר וגם רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון ביקשו להשיק שינויים משמעותיים. בכל מקרה, כעת, כדאי כמובן לנצל את ההזדמנות ולהתאים את תיק ביטוחי הבריאות למציאות החדשה.

בחינה מקצועית של הפוליסות הקיימות ובמידת הצורך החלפתן בחדשות תאפשר לכם להימנע מכפל ביטוחים, לוודא שאתם מכוסים היטב מצד אחד ומצד שני לא מחזיקים כיסויים ביטוחיים לא חיוניים, להוזיל כל כיסוי נחוץ – ובאופן כללי לשלם פחות ולקבל יותר. באג'נדה תמצאו צוות מנוסה מאוד של מומחים בעלי רישיון מטעם רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון. נשות ואנשי המקצוע שלנו למדו לעומק את כל פרטי רפורמת ביטוחי הבריאות ומכירים היטב את ההצעות של חברות הביטוח השונות. הייעוץ מותאם אישית לכל אדם, בהתאם לגיל, מצב בריאותי ופרמטרים רלוונטיים נוספים – ומתאפיין בשקיפות מלאה.