הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות

ב-1.10.2023, אחרי לא מעט עיכובים ודחיות שונות, הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות נכנסה סופסוף לתוקף. השינויים בפוליסות השונות יתחילו להתבצע בפועל ביוני הקרוב (2024), ובימים אלה (סוף מרץ 2024) חברות הביטוח שולחות מכתבים ללקוחות. אם כבר קיבלתם מכתב כזה, מן הסתם תרצו להבין בדיוק מהי המשמעות שלו. אם עדיין לא קיבלתם, מן הסתם המכתב מחברת הביטוח יגיע בקרוב, וכדאי כבר עכשיו להבין את השינויים וההשלכות. כדי לעזור לכם הכנו הסברים מפורטים לגבי המכתבים הנשלחים והפוליסות החדשות.

מה ההבדל בין פוליסות בריאות "שקל ראשון" לבין פוליסות משלים שב"ן?

בעלי ובעלות פוליסת משלים שב"ן שנזקקים לניתוח פונים קודם כל לקופת החולים למיצוי זכויותיהם בהתאם לתוכנית השב"ן שברשותם. לאחר מכן תתבצע פנייה לחברת הביטוח, וזו משלימה את המימון לפרוצדורה הרפואית הנחוצה.

בעלי ובעלות פוליסת "שקל ראשון" מתנהלים אך ורק מול חברת הביטוח, וזו אחראית בלעדית לכיסוי עלות הניתוח. הרווח הוא מינימום בירוקרטיה ומינימום טרחה, וגם קיצור פרק הזמן לקבלת הסיוע. המחיר הוא פרמיה גבוהה יותר: בממוצע פוליסת "שקל ראשון" יקרה יותר בכ-30% מפוליסת משלים שב"ן.

המכתבים שמקבלים בימים אלה מבוטחי פוליסת "שקל ראשון" מתייחסים כאמור למעבר – האוטומטי או הלא אוטומטי, בהתאם למאפייני המבוטח – לפוליסה הנקראת משלים שב"ן.

שתי הקבוצות של המבוטחים

אחד המרכיבים החשובים במסגרת הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות הוא המעבר מפוליסת "שקל ראשון" למשלים שב"ן.

בהתאם חברות הביטוח מחלקות את המבוטחים שרכשו ביטוח בריאות "שקל ראשון" מפברואר 2016 ואילך לשתי קבוצות: הקבוצה הראשונה היא מבוטחים ללא שב"ן בקופת החולים, והקבוצה השנייה היא מבוטחים עם שב"ן.

המבוטחים מהקבוצה הראשונה יקבלו 4 מכתבים, 3 מהם כלליים ואחד קריטי. המבוטחים מהקבוצה השנייה יקבלו 3 מכתבים, ומיד נפרט לגבי כולם. מי שרכשו ביטוח בריאות עד סוף ינואר 2016 לא יושפעו מהרפורמה.

מהי משמעות המכתבים שמקבלים מבוטחים ללא שב"ן בקופת החולים?

מבוטחי "ניתוחים שקל ראשון" ללא שב"ן יקבלו מחברת הביטוח כאמור 4 מכתבים. מכתב אחד כולל הסברים לגבי הרפורמה וחידוש הפוליסה, מכתב אחד מפרט את השפעת חוק ההסדרים על הלקוחות, עוד מכתב הוא דיוור שנתי וישנו מכתב אחד שהוא קריטי.

המכתב הקריטי עוסק במסלול הביטוח. ליתר דיוק, המבוטחים מתבקשים לאשר את הישארותם במסלול "שקל ראשון". פטורים מחובת האישור רק מי שהיו להם מקרים ביטוחיים משנת 2020 והלאה. במצב כזה הפוליסה של ניתוחים מהשקל הראשון תחודש ע"י חברת הביטוח באופן אוטומטי.

שימו לב: למבוטחים שלא יאשרו את ההישארות במסלול הנ"ל, חברת הביטוח תבטל את הכיסוי. ניתן כמובן לאשר את הרצון להישאר במסלול הביטוחי גם באופן דיגיטלי, אבל חייבת להתבצע פעולה אקטיבית אם רוצים לשמר את הביטוח.

פרק הזמן שבו ניתן לאשר הישארות הוא 60 ימים. מי שלא יחדשו בזמן ועדיין ירצו להיות מכוסים למקרה של ניתוח כבר מהשקל הראשון יידרשו לרכוש למעשה מחדש את הפוליסה. המשמעות של רכישה מחדש היא מעבר הליך חיתום, כך שהתנאים בפוליסה עשויים להשתנות.

מהי משמעות המכתבים שמקבלים מבוטחים עם שב"ן בקופת החולים?

3 המכתבים שמקבלים המבוטחים שיש בבעלותם שב"ן הם דיוור שנתי, הודעה על חידוש הפוליסה כולל הסבר על הרפורמה והודעה על שינוי מסלול הניתוחים באופן אוטומטי.

כלומר, אם אתם מבוטחים במסלול "ניתוחים שקל ראשון", ויש לכם שב"ן, הרפורמה חלה עליכם באופן אוטומטי ואתם תועברו למסלול החדש – כיסוי שב"ן (פירוט לגבי ההבדלים בין הכיסויים בהמשך העמוד).

מבוטח שירצה לחזור לכיסוי הישן, "שקל ראשון", יוכל לעשות זאת עד ה-1.6.2025 (כלומר במשך שנה ממועד השינוי בפועל). חשוב להדגיש שהכיסוי הישן יהיה תקף רק מהרגע שבו תבקשו לחזור אליו, ולא רטרואקטיבית.

מדוע חלק מהמבוטחים מקבלים מכתבים כפולים?

חברות הביטוח שולחות את המכתבים לפי פוליסות ולא לפי מבוטחים. כתוצאה מכך, מבוטחים שיושבים על כיסויים שונים בפוליסות משפחתיות יקבלו את אותם מכתבים יותר מפעם אחת. המהות כמובן לא משתנה, והיא נקבעת בהתאם לקיומו של שב"ן או אי קיומו של שב"ן.

האם ההנחות הקיימות בפוליסה נשארות בתוקף?

כן. ההנחות הקיימות בפוליסה הנוכחית מועתקות כפי שהן לפוליסת משלים שב"ן. גם עבור מבוטחים שיבחרו להישאר עם "שקל ראשון" ההנחות נשמרות. כלומר, בכל מקרה אין שינוי מהבחינה הזו.

שאלות ותשובות נפוצות – הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות

1. מהי הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות?
   הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות היא מהלך שנועד לשפר את השקיפות, היעילות וההגנה של הציבור בכל הנוגע לפוליסות ביטוח בריאות פרטיות ומשלימות.

2. מתי נכנסה הרפורמה לתוקף ומה היא כוללת?
   הרפורמה החלה לפעול בשלבים, והמרכיב המרכזי שלה הוא מעבר לפוליסות אחידות ומתחדשות, דבר שמקל על ההשוואה בין החברות ומונע כפילויות.

3. כיצד הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות משפיעה על לקוחות קיימים?
   לקוחות שהחזיקו בפוליסות טרם הרפורמה יכולים להישאר עם התנאים הישנים או לעבור לפוליסות החדשות, בהתאם לצורך ולתנאים המוצעים.

4. האם הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות כוללת שינויים בתעריפים?
   הרפורמה הביאה לשקיפות גבוהה יותר בתמחור, אך התעריפים עשויים להשתנות בהתאם לגיל, מצב רפואי וסל הכיסויים המבוקש.

5. האם ניתן לרכוש כיסויים ייחודיים לאחר הרפורמה?
   כן, למרות האחידות הבסיסית של הפוליסות, ניתן לרכוש הרחבות ייחודיות בהתאם לצרכים האישיים.

6. האם הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות מבטלת כיסויים קיימים?
   לא. היא אינה מבטלת כיסויים קיימים, אך עשויה להשפיע על האפשרות לעדכן או לשנות כיסויים מסוימים בעת חידוש הפוליסה.

7. מה היתרונות של פוליסות מתחדשות שהרפורמה קבעה?
   פוליסות מתחדשות מאפשרות התאמה לתנאי השוק המשתנים, עדכון כיסויים רפואיים חדשים ושמירה על רלוונטיות לאורך זמן.

8. כיצד הרפורמה משפיעה על תהליך ההצטרפות לביטוח בריאות פרטי?
   התהליך הפך לפשוט יותר, עם שאלונים רפואיים אחידים ומידע ברור יותר על הכיסויים והתנאים של כל פוליסה.

9. האם הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות מתייחסת גם לביטוחים קולקטיביים?
   חלק מהרפורמה עוסק גם בקולקטיבים, בעיקר בנוגע לאחידות תנאים, תקופות ביטוח והבהרת זכויות המבוטח עם סיום ההשתתפות בקולקטיב.

10. האם הרפורמה משפרת את יכולת ההשוואה בין חברות הביטוח?
    בהחלט. בזכות אחידות הכיסויים הבסיסיים, ניתן כיום להשוות בין חברות לפי עלות השירות, איכות השירות והרכיבים הנוספים.

11. האם ניתן לעבור בין חברות ביטוח לאחר כניסת הרפורמה?
    כן. מעבר בין חברות הפך פשוט יותר, כאשר תנאי הקבלה והכיסויים הם ברורים ומוסדרים על פי סטנדרט אחיד.

12. האם הרפורמה בתחום ביטוחי הבריאות מבטיחה כיסוי טוב יותר?
    היא לא בהכרח משפרת את הכיסוי הקיים, אך מבטיחה שקיפות, נגישות והתאמה טובה יותר לצרכים האישיים של המבוטח.

13. האם כל חברות הביטוח מחויבות לפעול לפי הרפורמה?
    כן. כל חברות הביטוח שפועלות בתחום ביטוחי הבריאות מחויבות להחיל את הרפורמה על כל הפוליסות החדשות שהן משווקות.

14. מה חשוב לבדוק בעת הצטרפות לפוליסה לאחר הרפורמה?
    חשוב לבדוק אילו כיסויים בסיסיים כלולים, מהן ההרחבות האפשריות, מהו המחיר וכיצד הוא משתנה עם הזמן.

15. האם הרפורמה משפיעה גם על ביטוחים משלימים של קופות החולים?
    לא ישירות. הרפורמה עוסקת בעיקר בביטוחים הפרטיים המסחריים, ולא בביטוחים המשלימים המוצעים על ידי קופות החולים.

איך לקבל את ההחלטה הנכונה ביותר?

כניסתה לתוקף של רפורמת ביטוחי הבריאות, והשינוי הצפוי בפוליסת "שקל ראשון" ביוני 2024, הם הזדמנות מצוינת לבחון באופן כללי את הביטוח הקיים, ובעצם את כל תיק הביטוחים. בדיקה מקצועית תעזור לכם לדעת האם אתם מכוסים באופן שהולם את הצרכים שלכם בנקודת הזמן הנוכחית, והאם אפשר להוזיל את עלות הכיסויים.

כמו כן מומלץ לפני ביצוע פרוצדורה רפואית רלוונטית לכיסוי הביטוחי להתייעץ עם מומחים בתחום, כדי לקבל תמונת מצב מדויקת של תנאי הזכאות. באג'נדה פועל צוות מיומן מאוד בתחום הביטוחים, והייעוץ מותאם אישית לכל אחד