מה זה ביטוח בריאות?

השאלה מה זה ביטוח בריאות חייבת להעסיק כל אדם שרוצה להבטיח לעצמו טיפול מיטבי בכל מצב בריאותי שעלול להיווצר, כלומר את כולנו. 

התשובה לשאלה הזו מורכבת מטבעה, בגלל המגוון הרחב של ביטוחי הבריאות. 

בעמוד זה תמצאו מידע על הסוגים השונים של הביטוחים, 

הכיסויים שמספקת כל פוליסה והדגשים העיקריים בתכנון מערך הגנה על הדבר היקר ביותר בחיים של כל אחד וכל אחת, הבריאות.

מיהם הגורמים שמבטחים את הבריאות שלנו?

החלוקה הראשונית של הכיסויים הביטוחיים בתחום הבריאות בארץ היא לפי הגורם המבטח. 

ישנם 3 גורמים אשר מספקים את הביטוח החיוני:

א. ביטוח בריאות ממלכתי – על בסיס סל שירותי הבריאות הבסיסי המוגדר בחוק.

ב. קופות החולים – באמצעות תוכניות השב"ן שלהן (שב"ן – שירותי בריאות נוספים).

ג. חברות הביטוח – שמציגות מגוון רחב של פוליסות (פירוט בהמשך העמוד).

בהתאם מומלץ לדעת גם מה זה ביטוח בריאות ממלכתי, 

גם מה כוללות תוכניות השב"ן השונות וגם את סוגי הפוליסות הפרטיות. 

עוד חשוב להדגיש כי לכל ביטוח יש גם עלות – עבור הסל הבסיסי, 

זה שניתן ע"י המדינה, רוב אזרחי ישראל משלמים דמי בריאות, 

ועבור שירותי הבריאות הנוספים ופוליסות הביטוח הפרטיות יש לשלם בנפרד.

מה זה ביטוח בריאות ממלכתי והאם הוא מספק כיסוי מלא?

חוק ביטוח בריאות ממלכתי נחקק ב-1994 לאחר קבלת המלצות של ועדה בראשות השופטת שושנה נתניהו, ונכנס לתוקף ביום הראשון של 1995. 

זהו חוק מהפכני במהותו, שמבטיח למעשה לכל אזרחי ישראל את הטיפול הרפואי המינימלי.

סל הבריאות שניתן על בסיס חוק זה כולל אבחונים, טיפולים (כולל טיפולי שיניים וטיפולים נפשיים), תרופות, 

אשפוזים במידת הצורך, ניתוחים, שיקום, זכאות לאביזרים רפואיים, ועוד. 

יחד עם זאת חשוב להדגיש כי ישנן לא מעט מגבלות לגבי השירותים השונים, 

כך למשל תרופות מסוימות לא נכללות בסל התרופות ולכן לא ניתן לקבל אותן ללא תשלום. 

כמו כן אין אפשרות לבחור את הרופא המנתח במרבית המקרים, 

וגם ייעוץ מקצועי ניתן רק ע"י רופאים מסוימים שעובדים בקופות החולים או בבתי החולים הממשלתיים. 

כמו כן נדרשת לפעמים המתנה ממושכת מאוד בתור לבדיקה, ייעוץ או טיפול.

שירותי בריאות נוספים

הרובד השני בתשובה לשאלה מה זה ביטוח בריאות הוא כאמור תוכניות השב"ן של קופות החולים,

מושלם זהב ומושלם פלטינום של קופת חולים כללית, מכבי כסף, מכבי זהב ומכבי שלי, 

מאוחדת עדיף ומאוחדת שיא וכן לאומית כסף ולאומית זהב.

כל תוכנית שכזו אמנם לא מוגדרת באופן פורמלי כפוליסת ביטוח אולם בפועל מדובר בכיסוי ביטוחי שמספק מענה לרשימת מצבים מוגדרת מראש תמורת תשלום סכום חודשי. 

ההבדל העיקרי בין שב"ן לפוליסת ביטוח הוא שקופות החולים מחויבות לספק את הכיסוי הנוסף לכל חבר או חברה בקופה שמעוניינים לרכוש אותו. 

על-פי הערכות שונות 3 מכל 4 ישראלים אכן ניצלו את האופציה הזו.

באופן טבעי ישנם הבדלים בין התוכניות השונות. 

ישנם גם כמה עקרונות משותפים:

– גובה הפרמיה – הסכום החודשי לתשלום נקבע על סמך הגיל של המבוטח.

– תקופת המתנה – כל קופת חולים רשאית להגדיר פרק זמן מסוים מרגע ההצטרפות לשב"ן, שרק לאחריו תקף כל כיסוי.

– השתתפות עצמית – עבור חלק מהשירותים הבריאותיים נדרשת השתתפות עצמית. 

לעתים גובה ההשתתפות הוא סכום קבוע, ולפעמים הוא תלוי בעלות השירות. 

כך למשל התייעצות עם רופא מומחה תעלה לבעלי מכבי זהב 100 ש"ח, 

ואילו עבור זוג משקפיים לבעלי צילינדר גבוה יקבלו בעלי אותו שב"ן החזר בגובה 83% ועד לתקרה של כ-2,000 ש"ח.

* זכויות – בעלי שב"ן זכאים לקבלת תרופות שלא נכללות בסל התרופות שקובעת המדינה (גם כן לפי רשימה מוגדרת מראש), 

אך שאינן מצילות או מאריכות חיים, לטיפולים בתחום הרפואה המשלימה בעלות מופחתת, לבדיקות תקופתיות, 

לקבלת חוות דעת רפואיות נוספות וייעוץ של מומחים, ובתנאים מסוימים גם למימון ניתוחים והשתלות בחו"ל.

פוליסות ביטוח בריאות פרטיות – כל האפשרויות

הכיסויים שמציעים ביטוחי הבריאות הפרטיים נחלקים ל-3 סוגים: 

תחליפיים (כלומר כתחליף לכיסוי שמוצע במסגרת שב"ן), 

מוספים (כאלה שלא נכללים בסל הבריאות של המדינה) ומשלימים.

חשוב להדגיש שבניגוד לקופות החולים, 

חברות הביטוח לא מחויבות למכור פוליסות בריאות לכל מי שמבקש לרכוש. 

על מנת לרכוש פוליסה, על האדם לספק תצהיר מפורט של מצבו הבריאותי העדכני, 

ורק לאחר מכן תחליט חברת הביטוח האם היא מוכנה לבטח אותו ובאילו תנאים (ניתן למשל להוסיף החרגות שונות לפוליסה, 

כך שבמצבים מסוימים לא ניתן יהיה להפעיל אותה). 

גם גובה הפרמיה החודשית נקבע על סמך פרמטרים שונים ולא רק הגיל.

באופן עקרוני ביטוח בריאות פרטי מממן תרופות (כולל כאלה שלא נכללות ברשימות של קופות החולים וגם לא בסל התרופות של המדינה) וניתוחים (הן בארץ והן בחו"ל, כולל האפשרות לבחור את המנתח). 

פוליסה חשובה נוספת נקראת "ביטוח מחלות קשות" – כיסוי זה מאפשרת לקבל סכום כסף גבוה במידה ומתגלה מחלה חמורה (מתוך רשימה שמפורטת בפוליסה), וכך להתמודד איתה בראש שקט בהיבט הכלכלי. 

בכל מקרה חשוב לבחון היטב את האותיות הקטנות כדי לדעת בדיוק איך תעזור לכם חברת הביטוח בשעת צרה, ובאילו תנאים.

ביטוח נסיעות לחו"ל

אמנם ביטוח נסיעה לחו"ל הוא לא בדיוק ביטוח בריאות קלאסי,

אבל גם הוא מהווה חלק מהתשובה לשאלה מה זה ביטוח בריאות. 

ליתר דיוק פוליסה מהסוג הזה מספקת כיסוי חיוני מאוד למצבים בהם מתרחש אירוע בריאותי דווקא כשהאדם נמצא רחוק מהבית. 

חשוב להדגיש כי כשנוצר צורך בטיפול בהול בחו"ל הכיסויים הבריאותיים ה"רגילים" – ביטוח בריאות ממלכתי, 

השב"ן וביטוחי הבריאות הפרטיים – לא מספקים מענה. 

התוצאה עלולה להיות הוצאה כספית גבוהה מאוד, ולכן חשוב להקפיד גם על ביטוח נסיעות לחו"ל.

שאלות ותשובות נפוצות בנושא מה זה ביטוח בריאות?

1. מה זה ביטוח בריאות?
   ביטוח בריאות הוא חוזה בין אדם לבין חברת ביטוח, במסגרתו המבוטח זכאי לקבל שירותים רפואיים או החזר הוצאות במקרה של מחלה, ניתוחים, תרופות או טיפולים – בהתאם לתנאי הפוליסה.

2. למה בכלל צריך ביטוח בריאות אם יש קופת חולים?
   השירותים הציבוריים לא מכסים את כל הצרכים הרפואיים. לכן, מי שתוהה מה זה ביטוח בריאות? יגלה שמדובר בביטוח משלים שמספק זמינות גבוהה יותר, בחירת רופאים ושירותים ייחודיים.

3. מה ההבדל בין ביטוח בריאות ציבורי לפרטי?
   ביטוח ציבורי מבוסס על חוק ביטוח בריאות ממלכתי וניתן דרך קופות החולים. ביטוח פרטי נרכש בנפרד, והוא מאפשר הרחבות שלא כלולות במסגרת הציבורית.

4. אילו שירותים נכללים בדרך כלל בביטוח בריאות פרטי?
   בדרך כלל כוללים ניתוחים פרטיים, טיפולים בחו"ל, תרופות שאינן בסל הבריאות, אבחון מהיר, וייעוצים עם רופאים בכירים.

5. האם יש סוגים שונים של ביטוחי בריאות?
   כן. יש ביטוחי בריאות אישיים, משפחתיים, קבוצתיים (למשל דרך העבודה), וכן פוליסות ייעודיות לילדים, קשישים או חולי רקע.

6. מה ההשפעה של מצב בריאותי קודם על הפוליסה?
   מצב רפואי קודם עלול להשפיע על תנאי הכיסוי, כולל החרגות, תקופת אכשרה או תוספת תשלום בפרמיה.

7. מה זה תקופת אכשרה בביטוח בריאות?
   זו תקופה שנקבעת מראש, שבמהלכה לא ניתן לממש את הזכויות בפוליסה עבור מחלות מסוימות או טיפולים ספציפיים.

8. מהם כיסויים נפוצים שמומלץ לבדוק כששוקלים ביטוח בריאות?
   כיסויים לניתוחים, תרופות, השתלות, מחלות קשות, טיפולים מיוחדים ורפואה משלימה – כל אלה חשובים לבחינה והתאמה.

9. האם העלות משתנה לפי גיל ומצב רפואי?
   בהחלט. ככל שהמבוטח מבוגר יותר או עם בעיות רפואיות קודמות, כך ייתכן שהפרמיה תהיה גבוהה יותר.

10. האם ביטוח בריאות נחשב כהוצאה מוכרת במס?
    ברוב המקרים לא, אך במקרים מסוימים, כמו עצמאים או חברות, ניתן לבדוק אפשרות הכרה חלקית כהוצאה.

11. מה חשוב לבדוק לפני רכישת ביטוח בריאות?
    חשוב להבין מה זה ביטוח בריאות? ומה בדיוק נכלל בו – לבדוק את תנאי הפוליסה, החריגים, גובה ההשתתפות העצמית וזמינות השירותים.

12. מה עושים במקרה של תביעה או צורך בשירות רפואי?
    פונים לספק הביטוח או דרך סוכן הביטוח, מגישים את המסמכים הנדרשים, ולעיתים נדרש אישור מראש לביצוע ההליך.

13. האם ניתן להחליף ביטוח בריאות לחברה אחרת?
    כן. ניתן לעבור לחברת ביטוח אחרת, אך יש לבדוק היטב את תנאי הפוליסה החדשה ואת ההשלכות של תקופות האכשרה.

14. איך יודעים איזה ביטוח מתאים לי?
    באמצעות פנייה ליועץ ביטוח מוסמך שיבחן את הצרכים האישיים, ההיסטוריה הרפואית והכיסוי הקיים.

15. לסיכום, מה זה ביטוח בריאות ולמי זה מתאים?
    ביטוח בריאות הוא שכבת ביטחון רפואית וכלכלית שמיועדת לכל אדם שמעוניין בשקט נפשי, שירותים איכותיים וזמינות רפואית מיטבית.

איך לבחור כיסוי בריאותי מושלם במינימום עלות?

אחרי שמבינים מה זה ביטוח בריאות ועד כמה מדובר במוצר מורכב, השלב הבא הוא כמובן לתכנן את הכיסוי המושלם. 

דגש חשוב אחד הוא להימנע מכפל ביטוחים,

תופעה שמתרחשת אצל לא מעט ישראלים שמשלמים עבור אותו כיסוי גם לקופת החולים וגם לחברת ביטוח. 

דגש חשוב שני הוא לוודא שהכיסויים הקיימים אכן מספקים מענה למצבים שמהם אתם חוששים. 

הצוות המיומן של אג'נדה ישמח לעזור לכם למפות את הצרכים הספציפיים שלכם, 

למצוא את הפוליסות המשתלמות ביותר ולהגיע למקסימום כיסוי במינימום תשלום חודשי.

השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם!